· Kalite Yönetim Direktörü, Kalite Yönetim ve Verimlilik Birimi Sorumlusudur. Kalite ve Akreditasyondan
Verimlilikten Sorumlu Başhekim Yardımcısına bağlı olarak çalışır. Kalite Yönetim Biriminde çalışan personel,
kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim alır.
· Kalite Yönetim Birimi;Sağlıkta kalite standartları Hastane Seti ve Verimlilik Yerinde Değerlendirme rehberi
süreçlerinin hastanemizde uygulanabilirliği konusunda karar ve yürütme organı olarak çalışır.
· SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlar.
· Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip eder. Yönetim tarafından hazırlanan kurumsal amaç ve
hedeflere yönelik çalışmaları takip eder
· Öz değerlendirmeleri yönetir.
- Yılda 2 kez öz değerlendirme yapılır. Öz değerlendirme öncesi süreçler planlanır.
- Öz değerlendirme ile ilgili ekip/ekipler belirlenir.
- Öz değerlendirme takvimi hazırlanır.
- Öz değerlendirme takvimi hakkında bölümler önceden bilgilendirilir.
- Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsar.
· Öz değerlendirme ekipleri belirlenerek, hangi ekibin, ne zaman hangi bölümü değerlendireceğine yönelik Öz
Değerlendirme Planı hazırlanır.
· Hastane yöneticisinden öz değerlendirme planı ve bölüm kalite ve verimlilik sorumlularının özdeğerlendirme
görevlendirmesi için yazılı onay alınır.
· Öz Değerlendirme Planı hakkında bölümler önceden bilgilendirilir. Bilgilendirme; birimlere ve sorumlularına yazılı
bildirim olarak yapılır.
· Öz değerlendirme konusunda öz değerlendirme ekibine eğitim verilir.
· Belirlenen tarihte öz değerlendirmeler yapılır. İyileştirmeye açık standart maddeleri ile ilgili olarak düzeltici işlem
başlatılır. Uygunsuzluklar gerekli iyileştirmeler yapılarak yerinde çözümlenebilir veya üst yönetime devredilerek
gerekli iyileştirmeler anlık olarak yapılıp sonuçlandırılabilir veya iyileştirme çalışmaları süreç gereken durumlarda
Düzeltici/İyileştirici Faaliyet Formuna kayıt altına alınarak iyileştirme süreci başlatılır. Ekipler öz değerlendirmenin
sonunda değerlendirme sonuçlarını kalite yönetim birimine teslim eder. Kalite Yönetim Birimi sonuçları Öz
Değerlendirme Sonuç Raporuna geçirerek gerekli iyileştirme çalışmalarını başlatır. Üst yönetim öz değerlendirme
sonucuna ve başlatılan Düzeltici /İyileştirici Faaliyet Formu ile tespit edilen uygunsuzluklar kalite yönetim birimi
tarafından üst yönetime rapor edilir.
· Hastane yönetimi, klinik idari sorumluları, bölüm kalite sorumluları ve öz değerlendirme ekibinin katılımıyla
değerlendirme toplantısı yapılır. Değerlendirme toplantıları öz değerlendirme süreci tamamlandıktan sonra ve
ihtiyaç duyulduğunda yapılır. Değerlendirme toplantılarında kurumsal amaç ve hedefler, öz değerlendirmelere
ilişkin sonuçlar gibi kalite çalışmaları değerlendirilir. Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli durumlarda
iyileştirme çalışmaları yapılır.
· İstenmeyen Olay Bildirim Sistemine ilişkin süreçleri yönetir. İstenmeyen Olay Bildirimlerini; İstenmeyen Olay
Bildirim Sistemi Prosedürüne göre yürütür.
· Risk yönetimine ilişkin süreçleri iş sağlığı ve güvenliği birimi ile koordinasyonlu olarak yönetir. Gerekli çalışmalar
Risk Değerlendirme Prosedürüne göre yapılır.
· Hasta ve çalışan memnuniyetinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının
değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları, hasta ve çalışan geri bildirimlerinin alınması
gibi.) yönetir. Hasta ve çalışan memnuniyet anketlerinin uygulanmasına yönelik çalışmalar Memnuniyet Anketleri
Uygulama Prosedürüne göre yapılır. Kalite Yönetim Birimi tarafından hasta ve çalışan anket sonuçlarını
değerlendirilir.
- Hasta memnuniyeti anketleri; bakanlığın yayınlamış olduğu Memnuniyet Anketleri Uygulama Rehberine
uygun olarak yatan, ayaktan ve acil servis hatalarına uygulanır. Hasta memnuniyet anketlerinin anketörlüğü
bölüm kalite sorumluları tarafından yapılmaktadır. Bölüm kalite sorumlularının anketörlük eğitimi yılda en
az 1 kez Kalite Yönetim Direktörü tarafından verilmektedir.
- Çalışan memnuniyeti anketleri bakanlığın yayınlamış olduğu Memnuniyet Anketleri Uygulama Rehberine
uygun olarak yılda 1 defa (Aralık ayında) olmak üzere uygulanır.
· Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetleri, Hasta, Hasta Yakını, Çalışan Görüş Öneri Şikayet Kutularına
Hasta, Hasta Yakını, Çalışan Görüş Öneri Şikayet bildirim formları ile yazılı olarak bildirilir.
- Hasta ve hasta yakınları hastane web sitesi üzerinden de görüş, öneri ve şikayet bildirimi yapabilmektedir.
- Hasta ve hasta yakınları; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar, hastane
ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda Hastane Bilgi Rehberi ile
bilgilendirilirler.
- Hasta ve Hasta Yakınlarının Görüş, Öneri Ve Şikâyetleri Değerlendirme Ekibinde; Kalite Yönetim
Direktörü, Hasta Hakları Birimi çalışanı, Kalite Yönetim Birim Çalışanı, Kaliteden Sorumlu Başhekim
Yardımcısı, İdari Mali Hiz. Müd. Yard., Sağlık Bakım Hiz.Müd.Yard. Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimi
çalışanı bulunur.
- Kutulara bildirilen görüş öneri ve şikayetler her ayın ilk iş gününde olmak üzere ayda bir kez Kalite Yönetim
Birimi Temsilcisi, Hasta Hakları Birim Temsilcisi , Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimi Temsilcisi ile
beraber kutulardan alınır.
- Hasta ve Hasta Yakınlarının Görüş, Öneri Ve Şikâyetleri Değerlendirme Ekibi tarafından değerlendirilerek
Üst yönetime rapor edilir. Gerekli araştırmalar ve düzeltmeler gerçekleştirilir. Elde edilen bulgular
neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu ilgili yönetimce tespit edilir ve gerekli iyileştirmeler
planlanır ve uygulanır. Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa sürede ele
alınarak gerekli çalışmalar yürütülür. Görüş öneri ve şikayeti bulunan hasta veya yakınına Hasta Hakları
Birim tarafından geri bildirimde bulunulur. Web sitesi üzerinden bildirimi yapılan görüş öneri ve şikayetler
hasta hakları birimi tarafından değerlendirilir ve gerekli çalışmalar hasta hakları birimi tarafından yürütülür.
· Çalışanlar görüş, öneri ve şikayet bildirimlerini çalışanlar;
- Hasta, Hasta Yakını, Çalışan Görüş Öneri Şikayet bildirim formları ile tanımlanmış olan kutulara yazılı
olarak bildirilir.
- İntranetten,
- Hastane web sitesi üzerinden yapılır.
- Çalışanlara; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar, hastane ve personel
ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda eğitim verilir.
- İntranet üzerinden gelen bildirimlerin yönetici paneli Hastane Yönetimi kontrolünde olup bildirimler
değerlendirme ekibi tarafından incelenir. Hastane web sitesi üzerinden gelen bildirimler Yönetim tarafından
Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimi eposta adresine yönlenir.
- Çalışanların Görüş, Öneri Ve Şikâyetleri Değerlendirme Ekibinde; Kalite Yönetim Direktörü, Hasta Hakları
Birimi çalışanı, Kalite Yönetim Birim Çalışanı, Kaliteden Sorumlu Başhekim Yardımcısı, İdari Mali Hiz.
Müd. Yard., Sağlık Bakım Hiz.Müd.Yard. Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimi çalışanı bulunur.
- Kutulara bildirilen görüş öneri ve şikayetler her ayın ilk iş gününde olmak üzere ilk iş gününde olmak üzere
ayda bir kez Kalite Yönetim Birimi Temsilcisi, Hasta Hakları Birim Temsilcisi , Çalışan Hakları ve
Güvenliği Birimi Temsilcisi ile beraber kutulardan alınır.
· Çıkan şikayet ve öneriler yönetime rapor edilir. Gerekli araştırmalar ve düzeltmeler gerçekleştirilir. Elde edilen
bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu ilgili yönetimce tespit edilir ve gerekli iyileştirmeler
planlanır ve uygulanır. Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa sürede ele alınarak
gerekli çalışmalar yürütülür. Görüş öneri ve şikayeti bulunan çalışana gerektiğinde geri bildirimde bulunulur.
· SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlar.
- Kalite Yönetim Birimi SKS çerçevesinde hazırlanan yazılı düzenlemeleri kontrol eder ve yazılı
düzenlemelerin revizyonunu takip eder.
- Dokümanların hazırlaması, takibi ve revizyonu Dokümanların Yönetimi Prosedürüne uygun olarak yapılır.
· Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetir.
- Klinik ve Bölüm Bazlı göstergeler kalite yönetim birimi tarafından takip edilmektedir. Göstergeleri yönelik
süreçler Göstergelerin İzlenmesi Prosedürüne göre yönetir.
· SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılır. Komite çalışmaları Hastane Komiteleri İşleyiş Prosedürüne
uygun olarak sürdürür.
· Bölüm kalite sorumluları kalite yönetim direktörü ile koordineli çalışır.
· Sorumlular bölümlerde yürütülen düzeltici-iyileştirici faaliyetleri takip eder.
· SKS kapsamında tespit edilen ve İstenmeyen Olay Bildirim Sisteminden bildirimi yapılan uygunsuzluklar gerekli
iyileştirmeler yapılarak yerinde çözümlenebilir veya üst yönetime devredilerek gerekli iyileştirmeler anlık olarak
yapılıp sonuçlandırılabilir veya iyileştirme çalışmaları süreç gereken durumlarda Düzeltici/İyileştirici Faaliyet
Formuna kayıt altına alınarak iyileştirme süreci süreç başlatılır. Düzeltici/ İyileştirici Faaliyet kapsamında ele alınan
çalışmalar Düzeltici/ İyileştirici Faaliyet (DİF) Takip Formu ile izler.
· Kalite/ Akreditasyon Daire Başkanlığı ve Sağlık Bakanlığı yönetimi çalışmaları, duyuruları konusunda
koordinatörlük, diğer hastaneler ve kamu kuruluşlarıyla iletişim ve işbirliği yapar.